1: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:39:13.67 ID:CAP_USER9.net
3

水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5~5倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。

標準使用量は5~10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/

引用元: ・【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」

2: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:40:52.87 ID:wuzT3V+k0.net
>>1
女性看護師馬鹿すぎねぇ?
常識とかないの?
池沼並じゃん

7: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:42:15.19 ID:RGfo1vGb0.net
>>2
実社会で働いたことないのか

20: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:46:21.29 ID:aqvvRiKG0.net
>>2
伝達で単位付けない医者が異常

29: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:47:50.77 ID:+UAszcYE0.net
>>2
50mgの半分ですねと確認されてGo出したのは医者だが

3: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:41:04.54 ID:eBeWDHP/0.net
こればかりは人間だからミスするんだよ

4: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:41:32.97 ID:/i7unqyK0.net
看護師はなにも疑問に思わなかったのか?

5: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:41:46.98 ID:cxf1sx4k0.net
これは仕方ない。あるあるでしょ!

6: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:42:06.26 ID:sdY9GLXV0.net
小学校からやりなおせ

8: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:43:03.69 ID:prwkVPnY0.net
致死量知らん奴が投与してんのか?

16: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:45:45.70 ID:8XHheIXN0.net
>>8
致死量知らないのはこの場合看護師と考えるのが普通じゃねーか?

9: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:43:21.58 ID:iy26stqV0.net
事前に用意した時点で勘違いしてたんじゃないか

10: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:43:52.26 ID:zCSfll+H0.net
そもそも50ミリグラム用意してるのがおかしい

11: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:43:56.58 ID:zDNtMeZI0.net
俺も北海道行ったら、みんなすげぇ飛ばすから、制限速度の標識の単位はマイルと思って走ったらネズミ捕りで捕まっておまわりからキロですよと教えられ腰抜かした事がある。

19: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:46:11.75 ID:ePVy1vwH0.net
>>11
北海道あるあるだな

21: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:46:26.95 ID:IwiVzHCN0.net
>>11
そりゃまいるな

12: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:44:38.22 ID:s35hoND20.net
周りに医師が8人居て気がつかないのも不思議

13: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:44:40.15 ID:DN6aHZG90.net
こりゃまず指示が悪いな。

14: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:44:43.22 ID:d0byPzWv0.net
色々残念な事故だ

15: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:45:23.66 ID:IwiVzHCN0.net
こええな

17: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:45:50.22 ID:b7Tx5aqt0.net
これはよくあるある

18: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:46:05.97 ID:mbQvzmJc0.net
タウリンの教訓が大事だわな。

22: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:46:29.87 ID:zCSfll+H0.net
「ギャザーでお願いします」と同じくらいおかしい

23: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:46:57.74 ID:NtKQmPSI0.net
思ったほど安楽死できないと聞くが、試した奴でも居るのか

24: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:47:01.79 ID:MjOT3roE0.net
うそくさ

25: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:47:16.64 ID:xdajXF1c0.net
センチと尺間違えるなんて日常茶飯事だもんな

26: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:47:18.29 ID:IPN32Mzi0.net
常識的にミリリットルなわけ無いだろ

36: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:50:03.40 ID:c6mJudRF0.net
>>26
看護業界ではmlが常識
投与する現物自体液体で容量で計算されてるからな

有名な医療業界のミスの温床の1つだよ
医師はミリグラムで教育され、看護師はミリリットルで教育される

47: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:52:36.15 ID:aqvvRiKG0.net
>>36
そうなんだ
ミリリットルだと

49: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:53:16.57 ID:vZEj4Yym0.net
>>36
これが原因か

27: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:47:37.52 ID:awFYN24y0.net
ウチの病院でも似た様なミスは日常茶飯事だよ。偶々大事になってないだけだわw

28: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:47:39.30 ID:myq9URmH0.net
え?完全に看護師がアホなだけやん

30: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:48:06.17 ID:H3jRRsyw0.net
単位は端折るべきじゃない
医療だけじゃない基本だと思う
医者が悪い

31: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:48:19.95 ID:IwVfzgHo0.net
「モルヒネ2.5」が2.5mgか2.5ml(=25mg)かは
> 標準使用量は5~10ミリグラム
だとすると看護師が誤解しても仕方ないような気もする

> 「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え
一応確認はしているんだし

32: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:49:02.91 ID:b7Tx5aqt0.net
うちの会社は棚卸のときに
数える人によって
1箱と1個が混在して無茶苦茶になってるけど
誰も気にしていない

33: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:49:08.99 ID:xI574+Lg0.net
「薬液1ml投与して」
「分かりました」

1Ml投与

34: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:49:13.99 ID:TDzZkLog0.net
なんで2.5って言われたのに、25ミリリットルも投与したんだ、2.5ミリリットルなら単位を間違えたんだと思うけど…

41: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:51:01.95 ID:IwVfzgHo0.net
>>34
こういう伝達ミスがおこったんだろうねw

50: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:54:08.75 ID:aqvvRiKG0.net
>>34
なんで、お前は馬鹿なの?

35: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:50:02.22 ID:FdFvoJKSO.net
最近は訴え過ぎだろニュースが多かったんでこのニュース見た時にこれは訴えて良いわと思わず言ってしまった
こんなミスで身内に死なれたら堪らんわ

37: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:50:03.43 ID:yApzQXB40.net
これは医師の指示が悪いと思う
ちゃんと単位言えよ

38: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:50:10.38 ID:u2gwLvxA0.net
どっちにしても,
その程度で死ぬ分量じゃない

39: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:50:17.26 ID:4vLnYrox0.net
わけがわからん
溶液の濃度は?

40: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:50:26.52 ID:i1LIdt/B0.net
ぶっちゃけこういう死に方したい
家族にお金残せるし

42: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:51:04.49 ID:qjXcJG5G0.net
医師は悪いが看護師もポンコツだな。お祖父さん災難過ぎる

48: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:53:09.75 ID:yApzQXB40.net
>>42
女性患者(当時69歳)だよ。本文も読めないなんてお前もポンコツじゃんか

43: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:51:13.46 ID:CCogfUsU0.net
カテに使うにはえらく大容量アンプルだな
残量を誰か不法使用しよるなさては

44: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:51:15.85 ID:ZkvRM0HU0.net
常識で気づかないの?看護師やめろよ

45: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:51:19.53 ID:4kfs7QH50.net
関係者全員疲れきって朦朧としてたの?

46: 小豆大福 2017/10/04(水) 12:52:24.88 ID:tz/ycf/h0.net
院内交番いれてますか?