1: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:34:46.47 ID:CAP_USER9.net
1

水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5~5倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。

標準使用量は5~10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/

★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/

引用元: ・【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3

10: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:37:15.34 ID:J+9IflLs0.net
>>1
こういうのはよくあるよね。
麻酔科医の俺もプロポフォール80mgを80mLと間違えて10倍投与して患者殺したことあるわ。

14: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:37:56.78 ID:8LBQhu4w0.net
>>10
お巡りさんお巡りさん
こいつですー

15: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:38:08.32 ID:h5M5AkNQ0.net
>>10
いやそのレスは洒落にならんから流石に通報するわ

20: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:39:55.34 ID:QMMB8JDU0.net
>>1
     アヘン →  モルヒネ →  ヘロイン
    ( アヘンは、約10%ほどのモルヒネを含む。 )

アヘンを精製して作るモルヒネは麻薬の一種ですが、薬でもあります。
モルヒネには鎮痛作用があるので、患者の痛みをおさえるのに役立ち、
とりわけ末期ガンの痛みに対して有効です。
そのモルヒネをアセチル化したヘロインは当初、せきをしずめる薬と
して作られたのですが、鎮痛作用はモルヒネよりも低い一方、中毒性
の強さはモルヒネの3倍もあり、恐ろしい麻薬となってしまったのです。

2: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:35:29.97 ID:Mqo/nel30.net
看護師は松居一代

3: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:35:57.81 ID:oiKOjApS0.net
㍉㍑

5: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:36:17.38 ID:O0SDxdeI0.net
俺にも打ってくれ

6: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:36:59.70 ID:8LBQhu4w0.net
>>5
何ミリ位打ちますか?

7: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:37:11.10 ID:hilvO1F30.net
わかるだろーーーーーーーー!
わかるだろーー!

8: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:37:11.60 ID:5ouMDk980.net
単位省略すんなよ
省略したいなら全部統一しとけよ

9: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:37:13.66 ID:oU1qa9wu0.net
コミュニケーション不足からは事故が起こりやすい

11: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:37:33.58 ID:h5M5AkNQ0.net
やはり看護師の責任ではないか!

12: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:37:39.80 ID:6ni//KG+0.net
どっちで書くか決めとけよばか。

13: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:37:42.88 ID:D7AC2Y3s0.net
デシリットルって単位もあったな。

どんくらいの量か忘れたけど。

16: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:38:08.50 ID:+Su5NVAk0.net
>>13
0.1リットル

41: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:45:01.86 ID:hFwMEjGH0.net
>>13
「デシ」が1/10を示す単位だな
微妙だから使いどころがすごい限定されるけど

昔ならデシリットル、今でも使うならデシベルとか

17: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:38:43.27 ID:gzXKtW7F0.net
医師が悪いな

18: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:38:45.41 ID:6ni//KG+0.net
デシベルってなんだっけ

19: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:39:24.06 ID:8LBQhu4w0.net
でもこれ確かに単位分かりにくいよな

21: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:39:59.15 ID:1Ga9iBHO0.net
最後どうしようもなくなったらこういう死に方したい

22: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:40:22.27 ID:K0UsJ+020.net
その量は流石にミリだわ

23: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:40:30.42 ID:Oj0xj+Sr0.net
看護師は多すぎると思わないのか

46: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:46:11.59 ID:sUDg1LDK0.net
>>23
思ったから確認したんだろ。

24: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:40:32.63 ID:ZxeGlpC40.net
テヘペロ?

25: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:41:05.60 ID:BEyjKah50.net
わかりにくいな。

単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)5ミリリットル(50ミリグラム)の半分2.5ミリリットル(25ミリグラム)ですね」と答え、そのまま2.5ミリリットル(25ミリグラム)を投与した。

こう書けよ。

26: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:41:26.70 ID:Atr42wgk0.net
今のガキ、ホント基礎学力まるでないからな

27: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:41:26.99 ID:EsaUH9AJ0.net
投薬ミスは、医療介護の現場でよくあるみたいだな。
俺が介護のパートをやってた時も、ばあさんに錠剤飲ますのに、
「あなたは経験ないから、投薬はまだしないでね」と言われたわ。
名前が書いてある錠剤を渡すだけなんだがな。

28: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:41:30.79 ID:I7nU/Tb70.net
ここの医者と看護師は園児なのか?

29: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:41:39.80 ID:CorWQ7L40.net
フッ化ナトリウムとフッ化水素を取り違えた歯科医院を
を思い出した。

30: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:42:19.80 ID:V71Sj6RE0.net
さぞや気持ちよく逝ったんだろうな

36: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:43:35.30 ID:oU1qa9wu0.net
>>30
まぁ苦しまずに逝ったことだけが
せめてもの救いだわな

40: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:45:00.25 ID:BEyjKah50.net
>>36
いったん蘇生したと、、、あるがorz

42: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:45:04.05 ID:nfc2x0QI0.net
>>36
モルヒネは嘔気がすごいぞ、多幸感は最初だけ

31: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:42:34.48 ID:JEDJeGHS0.net
算数がわからん…
モルヒネは1mlが10mgなのか?

35: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:43:31.10 ID:BEyjKah50.net
>>31
今回使ったのはその濃度ってだけじゃないかな?

44: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:45:42.08 ID:sUDg1LDK0.net
>>31
溶液だから。
大半が水だろ

32: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:42:44.01 ID:CiZZf/Hz0.net
モルヒネだったら気持ちよく死ねるのかな?

33: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:43:12.92 ID:XikARTv40.net
寝たまま死ねるのは楽だな

34: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:43:16.97 ID:8LBQhu4w0.net
多臓器不全って出てるから
楽かどうかは…

37: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:43:47.25 ID:RAKlVXxQ0.net
コネで入ったの医大 大丈夫か

38: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:43:58.29 ID:xW70Qqgs0.net
>用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の

これ、結構、この事件で肝な部分かもね

そもそも投与を看護師にさせること自体が間違いでは?
看護師は薬の標準使用量の知識を持っていてしかるべきだとされているのか?

39: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:43:59.79 ID:sUDg1LDK0.net
看護師の確認を医師がスルー。
全面的に医師の責任。

43: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:45:17.73 ID:sRVSej7I0.net
看護師普通に多いって気付かんか?
わざと。。。。?

45: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:46:03.30 ID:VsVbK8EgO.net
俺は喘息で数年に一回点滴の世話になってるから怖いな。

47: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:46:17.29 ID:d5T445DV0.net
レモンで統一したらいい

48: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:46:45.15 ID:ENTthAvA0.net
タウリン

49: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:46:52.77 ID:SrTl9y390.net
二郎に例えると普通→ニンニクチョモランマ位の間違い?

50: 小豆大福 2017/10/04(水) 21:47:07.48 ID:sXo6OHmu0.net
じぶんが末期ガンならむしろこれで殺して欲しい
割とマジな話